La chirurgie du cancer du pancréas a fait de grands progrès avec :
- une amélioration de la prise en charge ;
- une importante réduction de la mortalité et une augmentation de la survie postopératoire ;
- une diminution des séquelles postopératoires ;
- une réduction de la durée d’hospitalisation.
En raison de la haute technicité du geste qu’elle nécessite, la chirurgie pancréatique est même devenue une branche à part de la chirurgie digestive.
Différents types d’opérations chirurgicales de pancréas
Le type de chirurgie qui va être pratiquée dépend de différents facteurs, notamment :
- de la localisation de la tumeur (elle doit être limitée au pancréas sans envahissement des gros vaisseaux) ;
- du stade du cancer du pancréas (le cancer ne doit pas être métastasé).
C’est en se basant sur ces éléments (fournis par le bilan d’imagerie préopératoire et notamment le scanner) qu’on optera pour telle ou telle intervention. Par ailleurs, le chirurgien peut être amené à modifier l’opération initialement prévue en fonction de ce qu’il découvre au cours de l’opération.
Dans tous les cas, l’objectif est de retirer un maximum de tissus cancéreux et de les faire analyser. Certains ganglions lymphatiques doivent parfois être retirés eux aussi.
Opération de Whipple
L’opération de Whipple (ou pancréatoduodénectomie) est celle qui est la plus souvent pratiquée puisqu’elle permet de traiter les adénocarcinomes canalaires qui sont les formes de cancer du pancréas les plus fréquentes. Elle consiste à enlever les tumeurs situées dans la tête du pancréas ou dans l’ouverture du canal pancréatique.
Il s’agit d’une opération de plusieurs heures qui est particulièrement délicate car la tête du pancréas est directement reliée au duodénum et au canal biliaire.
Au cours de l’opération de Whipple, le chirurgien retire :
- la tête du pancréas ;
- le duodénum (portion initiale de l’intestin grêle) ;
- la vésicule biliaire ;
- la partie terminale du canal biliaire qui passe par le pancréas ;
- le pylore (partie inférieure de l’estomac qui est reliée au duodénum) ;
- parfois les ganglions lymphatiques proches.
Une fois cela effectué, il faut raccorder les voies digestives en reliant ce qui reste du pancréas et de son canal à l’intestin grêle (au jéjunum), celui-ci étant directement relié à l’estomac (puisqu’il n’y a plus de duodénum). Une dérivation est également réalisée entre le canal biliaire provenant du foie et l’intestin (anastomose bilio-digestive).
Chirurgie du pancréas : résection
Grâce à cette intervention il est possible de retirer toute la tumeur ainsi qu’une marge d’un centimètre de tissu sain autour. Le résultat de l’opération se classe en R0 s’il ne reste aucun tissu tumoral, R1 s’il reste des cellules cancéreuses visibles au microscope dans la marge, R2 si on voit du tissu tumoral à l’œil nu.
Même en cas de R0, des cellules cancéreuses non détectables peuvent continuer à proliférer et entraîner une récidive et/ou des métastases (le cancer du pancréas est connu pour son risque de récidives locales). C’est pour cette raison qu’on prescrit généralement une chimiothérapie parfois associée à une radiothérapie (chimioradiothérapie).
Pour solutionner ce problème, l’École Polytechnique Fédérale de Lausanne (EPFL) a mis au point 2 sondes capables de détecter les cellules cancéreuses et les ganglions suspects. Faciles à manipuler, elles émettent des signaux sonores comme le ferait un compteur Geiger et guident ainsi le chirurgien, qui peut avoir un geste plus précis afin de sauvegarder le plus possible de tissus sains.
Résection d’une partie du pancréas
Il est parfois possible de ne retirer qu’une partie du pancréas. En effet, si la tumeur est bénigne et qu’elle ne touche que le corps de l’organe, le chirurgien peut décider d’ôter uniquement le segment concerné. Ainsi, la tête du pancréas, le duodénum, la queue du pancréas et la rate sont conservés.
Il s’agit néanmoins d’une intervention complexe puisqu’il faut ensuite relier les parties conservées à l’intestin grêle.
Résection de la queue du pancréas
La résection de la queue du pancréas (pancréatectomie distale) consiste à retirer la queue du pancréas, ou la queue et une partie du corps du pancréas, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins. Si la tumeur s’est propagée jusqu’à la rate (ou à ses vaisseaux sanguins) on la retire également.
Les parties restantes de la tête du pancréas et du canal pancréatique sont soit suturées (le plus souvent), soit reliées à l’intestin grêle.
La résection de la queue du pancréas est rarement pratiquée puisque les cancers qui ont pris naissance dans le corps ou la queue du pancréas se sont bien souvent déjà propagés lorsqu’on les découvre.
Pancréatectomie totale
Une pancréatectomie totale est une opération consistant à retirer la totalité du pancréas et de la rate et parfois aussi le duodénum, la vésicule biliaire, une partie du canal cholédoque, le pylore et les ganglions lymphatiques proches.
Ce type d’intervention est indiqué en cas de tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas (TIPMP). En effet, ces lésions peuvent dégénérer et se transformer en tumeur maligne.
Néanmoins, cette intervention reste exceptionnelle. Elle est le plus possible évitée car il est difficile de se rétablir suite à cette chirurgie et elle entraîne systématiquement un diabète qui nécessite un traitement par insuline à vie.
Chirurgie d’un cancer du moignon pancréatique
Le cancer du pancréas récidive fréquemment même après une opération correctement menée (d’où l’intérêt d’une surveillance des cancers pancréatiques après une chirurgie). La tumeur réapparaît alors au niveau du moignon, c’est-à-dire dans la partie restante du pancréas.
Des études ont montré qu’en cas de cancer du moignon pancréatique une nouvelle chirurgie était la meilleure option thérapeutique (plutôt qu’une chimiothérapie ou des soins palliatifs).
Alors que chez les personnes qui ne sont pas réopérées la survie est nulle, chez les personnes opérées elle est de deux ans et demi en moyenne. Elle est de plus de 50 % à 3 ans (les décès étant liés à l’apparition de métastases hépatiques, péritonéales ou pulmonaires). Par ailleurs, cette approche ne se double de complications que chez 40 % des patients.
Chirurgie palliative
Contrairement aux autres approches chirurgicales, la chirurgie palliative vise essentiellement à soulager les symptômes des cancers du pancréas de stade avancé et à faciliter l’absorption et la digestion des aliments. Elle permet également d’améliorer la qualité de vie des patients, mais ne permet pas de les soigner véritablement.
La chirurgie palliative peut également consister à mettre en place une endoprothèse ou une dérivation chirurgicale afin de dégager un blocage au niveau du canal cholédoque ou du duodénum.
Si la tumeur avait été jugée résécable lors du bilan préopératoire, il arrive parfois qu’on constate pendant l’opération qu’en réalité sont ablation est impossible. Dans ce cas, le chirurgien peut effectuer une chirurgie palliative qui consistera à réaliser :
- une dérivation des canaux biliaires et/ou du tube digestif pour éviter d’éventuelles futures compressions biliaires, responsables de jaunisses, ou digestives, responsables d’occlusions digestives (avec vomissements) provoquées par la croissance du cancer ;
- une destruction des nerfs sensitifs entourant le pancréas afin de diminuer ou de prévenir les douleurs engendrées par la tumeur.
Après la chirurgie
De graves complications peuvent survenir après une chirurgie. On peut par exemple être confronté à des saignements, à des infections, voire à des lésions des organes.
La formation de fistules (écoulements d’enzymes pancréatiques hors de l’abdomen) est particulièrement problématique et elle entraîne de graves inflammations. Pour limiter ce risque, le chirurgien va faire en sorte de drainer les sécrétions pancréatiques vers l’extérieur.
Après une intervention chirurgicale du pancréas, des troubles digestifs peuvent également faire leur apparition. Les plus fréquents sont des troubles du transit intestinal avec des vomissements et des selles grasses ainsi qu’une production insuffisante d’insuline.
Pour limiter le plus possible ces effets indésirables, les équipes soignantes disposent de médicaments (notamment des extraits pancréatiques). Il ne faut donc pas hésiter à leur faire part de tous les inconvénients qui surviennent suite à une opération.